О гриппе, COVID-19 и противовирусной защите: интервью с профессором Владимиром Цыркуновым

Владимир Цыркунов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням главного управления здравоохранения Гродненского облисполкома, профессор ГрГМУ, заслуженный деятель науки Республики Беларусь ответил на вопросы журналиста «ГП».

– Официально сообщается, что в Россию, а теперь и в Беларусь раньше обычного пришел грипп, причем самый опасный штамм H1N1, или так называемый свиной грипп. Чем это нам грозит?

– В настоящее время регистрируется сезонный подъем заболеваемости гриппом, преимущественно А(H1N1). На начало этой недели в областном инфекционном стационаре доля пациентов с гриппом составляла 35 процентов от всех ОРВИ, не включая COVID-19. Пациентов с тяжелыми и осложненными формами гриппа нет. К сожалению, после завершения сезонного подъема гриппа возможен рост заболеваемости менингококковой инфекцией, что соответствует эпидемиологическим «традициям» данной инфекции. 

В настоящее время среди заболевших гриппом значительную часть составляют дети, что можно связать с отсутствием противогриппозного иммунитета у тех, кто родился после 2019 года и до сих пор не встречался с вирусом гриппа, который был временно «вытеснен» из популяции людей возбудителем COVID-19.

Нынешний штамм вируса гриппа – А(H1N1), названный свиным, отличается от всем известной условной «испанки» (1918), а также от высокопандемичного штамма гриппа А(H1N1)pdm09, пандемия которого началась весной 2009 года, а в августе 2010 года ВОЗ объявила об ее завершении. Считают, что вирус гриппа А(H1N1)pdm09 сформировался в организме свиней в результате реассортации (обмена генами) вирусов гриппа человека и птиц. Высокая эпидемическая опасность и нередкая частота развития летальных случаев при тяжелых формах свиного гриппа у людей в 2009 году были связаны с отсутствием у них специфического иммунитета к данному «новому» варианту вируса. В результате на его проникновение организм человека реагировал неадекватной реакцией иммунной системы, нередко приводящей к необратимым осложнениям в дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системах. 

За последние годы А(H1N1)pdm09 утратил свойства пандемичного и постепенно приобрел черты сезонного гриппа, каким был его прародитель А(H1N1) многие годы до 2009 года. Такими же сезонными являются и его «коллеги» – вирус гриппа А(H3N2) и близкие «родственники» – вирусы гриппа В. Сейчас наблюдаемые у людей проявления гриппа А/H1N1 соответствуют классическим характеристикам эпидемического и инфекционного процессов. Благодаря клеточной памяти иммунитета неоднократно переболевших гриппом людей, а также гуморальной защите, обеспеченной ежегодными прививками от гриппа до 40 процентов населения, та часть населения, которая выполняет рекомендации врачей по профилактике гриппа, относится к наименее уязвимой группе в отношении любых штаммов вируса гриппа, в том числе «перспективных» – новых пандемических вариантов.

– Почему в этом году грипп появился ранее предполагаемого срока?



– Он не поторопился со своим появлением, а наоборот, отстал на два года, что обусловлено рядом причин. Так, COVID-19 появился в 2019 году не осенью-зимой, а весной (март-апрель), то есть в то время, когда к традиционным возбудителям ОРВИ у большинства населения уже не было достаточного уровня защитного иммунитета. Коварный SARS-CoV-2 поторопился обогнать в эпидемическом процессе все перечисленные ниже возбудители ОРВИ, включая вирус гриппа, для которых уровень сезонного подъема соответствует поздней осени и началу зимы. Свято место пусто не бывает – гласит пословица. Конкуренция существует не только среди людей, она ярко проявляется и в среде микроорганизмов, особенно между вирусами, которым необходимо выживать в постоянно меняющихся условиях макроорганизма (организма человека с его иммунной системой) и непредсказуемых условиях внешней среды. 

– Как понять, что человек заболел именно гриппом? 

– Если у человека грипп клинически развивается в атипичных формах (афебрильный, акатаральный, стертый варианты), тем более у привитого ранее человека и не имеющего контакта с больным гриппом, предварительным рабочим диагнозом на приеме врача может быть заключение ОРВИ. Однако при любых подозрениях на грипп пациент нуждается в дообследовании на возбудители ОРВИ и грипп и в профилактическом приеме антигриппозного лекарства. При типичной клинике гриппа сложности в постановке клинического диагноза нет. В настоящее время клинические проявления гриппа не изменились и при тщательной эпидемиологической и клинико-лабораторной диагностике позволяют своевременно установить диагноз и в первые часы обращения к врачу или самостоятельно начать эффективную противогриппозную терапию. 

В упрощенной форме отличия гриппа от COVID-19 заключаются в том, что типичный грипп начинается после короткого инкубационного периода, более быстро (внезапно, остро) с признаков интоксикации: внезапного подъема температуры до высоких цифр, озноба, чувства ломоты в теле, головной боли в висках, глазных яблоках при движении, першения в горле и саднения за грудиной, сухого кашля. А также быстро заканчивается через 3-5 дней (при своевременном начале терапии – через 2-3 дня), оставляя после себя синдром постинфекционной астении, требующей контроля врача.

Все возрастные группы населения вовлекаются в «гриппозный» процесс, однако более пристального внимания заслуживают группы большего риска, требующие своевременной госпитализации из-за высокой вероятности развития тяжелых форм и осложнений. К угрожаемым контингентам относятся беременные женщины, дети первых лет жизни, пожилые люди, пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердца, почек, сахарным диабетом, неврологическими, обменными, гематологическими, онкологическими заболеваниями, с иммунодепрессивными состояниями (ВИЧ, химиотерапия, прием гормональных препаратов).

– Есть ли лекарственные препараты против гриппа? 

– В настоящее время достаточно этиотропных лекарств с прямым противовирусным действием, применяемым только при гриппе. В их перечень входят ингибиторы нейраминидазы: «Флустоп», «Озельтамивир» и «Занамивир», выпускаемые в таблетках и в виде спрея. К ингибиторам гемагглютинина относится «Умифеновир». Прием лекарств необходимо начать с первых минут (часов) после появления симптомов гриппа. Схема лечения согласовывается с врачом. 

Антибиотикотерапия при гриппе проводится строго по показаниям, чаще в стационаре, при развитии тяжелых, осложненных форм болезни в группах особого риска.

– Какими осложнениями в первую очередь чреват грипп? Как их избежать?

– К сожалению, грипп вызывает значительную потерю трудоспособности, человеческие страдания, фатальные респираторные, сосудистые, неврологические осложнения и значительную смертность населения, несмотря на существующее лечение и эффективную вакцинацию. Респираторные осложнения наиболее распространены и включают первичную гриппозную пневмонию (геморрагический пневмонит или отек легких, что было частой причиной смертельных случаев в 2009 году) и пневмонию, вызванную бактериальными или грибковыми суперинфекциями. Одной из причин таких грозных осложнений, связанных непосредственно с вирусом, является позднее поступление пациентов в стационар, поздняя диагностика и обращение за медицинской помощью и отсутствие иммунитета, то есть перенесенного ранее гриппа и отказ от прививок против гриппа в течение нескольких лет.



Нереспираторные осложнения, как правило, обусловлены не самим вирусом, а микробами или аутоиммуной патологией (чаше в группах особого риска) и могут поражать несколько органов и систем: легкие (вне- и больничные пневмонии), сердце (миокардит, инфаркт миокарда), нервную систему (инсульт, энцефалопатия/энцефалит/отек головного мозга, синдром Гийена-Барре), острое повреждение почек и другие.

Избежать осложнений можно только выполняя предписания врача, к которому пациент обязан обратиться сразу же после появления первых симптомов болезни. В случае быстрой динамики болезни в сторону ухудшения состояния необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

– Грипп вытеснил COVID-19? 

– Не совсем так, это SARS-CoV-2 вытеснил вирусы гриппа, переведя их из активного инфекционного процесса в состояние персистирования в резервуарах (человек, животные, птицы) на прошедшие годы (2020-2021). Основными причинами такой метаморфозы стали снижение способности вируса гриппа вызывать инфекционный процесс и болезнь у людей, в связи с наличием у них достаточного специфического иммунитета для сдерживания гриппозной инфекции, формирование которого было достигнуто ежегодными вакцинациями и ежегодными сезонными заболеваниями гриппом до 2019 года. Следует обратить внимание на другую, не менее важную сторону проблемы: и вакцинация, и перенесенные заболевания гриппом не могли сформировать длительный, напряженный (достаточный по силе) иммунитет, так как среди больных в последние десять лет преобладали пациенты с легкими, стертыми (амбулаторными) формами гриппа, при которых происходит потеря иммунологического контроля и прорыв иммунной защиты для вируса гриппа, усилившего свою вирулентность за прошедшие годы. В связи с этим SARS-CoV-2, с которым население большинства стран ранее не встречалось, смог легко преодолевать иммунную защиту, причем для этого ему потребовалась низкая инфицирующая доза и уникальная тропность (место внедрения вируса) к рецепторам в организме человека, расположенных практически во всех органах и тканях человека, отличающая его от других респираторных вирусов. 

В настоящее время определенные результаты в профилактике COVID-19 достигнуты за счет многократно привитых и одновременно многократно переболевших лиц, что привело к снижению инфекциозности SARS-CoV-2 и повышению качества иммунологического контроля у людей повторно сталкивающихся с этим вирусом. К сожалению, среди пациентов с COVID-19, находящихся в реанимационных отделениях, почти 100 процентов составляют лица старшего возраста, которые не были привиты и ранее не болели COVID-19.

– Какие профилактические меры, с учетом опыта пандемий, ныне наиболее актуальны?

– Перспективным направлением в профилактике ОРВИ и гриппа, направленным на снижение экономических потерь государства, связанных с утратой (частичной или полной) людских ресурсов из-за болезни и неблагоприятных исходов, считаю разработку поливалентной вакцины, при ежегодном введении которой будет формироваться иммунитет одновременно ко всем наиболее значимым возбудителям ОРВИ (грипп, КВИ, РСИ, РВИ, МПИ, АДВ), созданной на аденовирусной (АДВ) платформе, по примеру вакцин против лихорадки Эбола и COVID-19.



В настоящее время в области завершена плановая предсезонная вакцинопрофилактика гриппа, охватившая 40 процентов населения, включая лиц с высоким риском осложнений гриппа и контингенты, рекомендуемые ВОЗ: беременные на любом сроке беременности, дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, лица пожилого возраста (старше 65 лет), лица с хроническими заболеваниями и работники здравоохранения. Применяемая вакцина, состав которой пересматривается ежегодно с учетом меняющихся штаммов вирусов, нацелена на четыре наиболее репрезентативных типа циркулирующих в настоящее время вирусов: два подтипа вирусов гриппа А/H1N1,А/H3N2 и два вируса гриппа В.

Помимо вакцинации и противовирусного лечения, важны меры индивидуальной защиты. Это регулярное мытье рук с надлежащим их высушиванием. Это респираторная гигиена: следует прикрывать рот и нос при кашле или чихании, использовать салфетки и правильно их утилизировать. Важна ранняя самоизоляция лиц при плохом самочувствии, лихорадке и других симптомах гриппа. Нужно избегать тесного контакта с больными людьми, использовать одноразовые маски.